甘州区医保局：甘州区医保服务经办内控监管实现从“无”到“有”的跨越式转变

内控新闻 2025年05月23日 15:27 7 内控网

近年来，甘州区医保局以保障医保基金安全、提升服务效能为核心，通过完善制度建设、创新监管手段、强化多方协作，推动医保服务经办内控监管从“零基础”向“全链条”转变，构建起覆盖事前、事中、事后的全流程监管体系，实现了医保基金使用质效的显著提升。

一是从“无章可循”到“制度先行”，夯实内控基础。

甘州区医保局以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施为契机，针对早期内控机制缺失的问题，构建起以制度建设为核心的监管框架，成立内部控制领导小组、进一步提升单位内部治理水平，建立健全科学高效的制约和监督体系。健全风险防控体系，制定《内控监督检查工作制度》《医保基金风险防控制度》《不相容岗位分离制度》等，明确岗位权责，形成权力制约关系，并通过常态化风险检查、随机抽查、飞行检查等机制强化执行，规范定点机构管理，要求医疗机构建立“院、组、科”三级监督评估制度，严控诊疗行为与基金使用。例如，张掖市第二人民医院推行“三查七审两评价”模式，覆盖入院标准、用药、收费等关键环节，有效遏制不合理费用增长。

二是从“人工粗放”到“智能精准”，强化技术赋能。

依托信息化手段，甘州区医保局推动监管方式向智能化、精细化转型，　全流程智能监管引入智能审核子系统和负面清单库，实现“事前提醒、事中预警、事后监管”的全流程智能监管。例如，对重复收费、超限用药等违规行为智能审核，追回违规资金，2024年通过智能审核追回38.63万元。数据动态监控，通过医保信息平台动态监测医疗机构住院人次、次均费用、报销率等指标，实行月统计、季通报制度，对异常数据提前介入核查，推动医疗机构主动自查自纠。2024年全区定点医药机构自查退费185次，退回金额36.63万元。

三是从“单兵作战”到“协同共治”，凝聚监管合力。

甘州区医保局突破传统监管模式，构建多部门、多层级协作机制，跨部门联动，联合卫健、公安、市场监管等部门建立打击欺诈骗保联席会议制度，实现信息互通、联合惩戒。2024年通过“双随机、一公开”等联合检查，查处多起违规案件，形成高压震慑。区域协同监管，参与河西五市异地就医联合监管机制，落实就医地与参保地责任，常态化开展跨区域协查，堵塞异地就医监管漏洞。　

四是从“被动应对”到“主动服务”，提升监管效能。

在强化监管的同时，甘州区医保局注重服务与监督并重，优化经办服务，推行“下沉办”“掌上办”“帮代办”等便民举措，将18项服务下放至乡镇街道，实现群众“零跑腿”办理参保、异地就医备案等业务，并通过线上答疑、上门帮办提升特殊群体服务体验。透明化流程管理，严审定点医药机构信息变更，通过现场核查、资料核验确保信息真实性，同时完善电子协议签订流程，2025年全区794家定点医药机构实现“网签协议”，降低管理成本并强化电子证据链留存。　

甘州区医保局通过制度完善、技术升级、协同治理与服务创新，实现了内控监管从“无”到“有”的突破性跨越，为医保基金安全高效运行提供了坚实保障。通过公开投诉渠道、落实举报奖励制度、选聘社会监督员，在全区形成“政府主导＋群众参与”的监管模式。近年来，通过连续开展“打击欺诈骗保”宣传月活动，提升公众法治意识，营造“基金安全人人护”的社会氛围。下一步，甘州区医保局将持续深化智能监管应用，优化服务流程，推动医保治理现代化迈上新台阶。

来源：甘州区医疗保障局审核

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