“内鬼”骗保，保险公司被骗又被罚，如何堵住风控漏洞

内控新闻 2023年02月23日 09:51 553 内控网

骗保的新闻时有发生，一般都是投保人或受益人伪造事故骗取保险金。但如果是公司内部人员参与骗保，保险公司就会既赔了保费，又“吃”了罚单。2月20日，山西银保监局公布的行政处罚信息显示，安诚财产保险股份有限公司古交支公司（以下简称“安诚财险古交支公司”），对员工行为管理不到位，导致发生涉刑案件，被罚款1万元。

业内人士表示，保险公司遭到行政处罚，是因为其内控工作做得不扎实，存在管理漏洞。骗保在损害保险公司效益的同时，还会提升保险公司经营成本，反向推高保险产品与服务价格，破坏市场秩序。

“内鬼”骗保，保险公司管理不到位被罚

保险公司“家贼”骗保，不仅仅是骗钱，也会导致公司领罚单。

2月20日，山西银保监局公布的一则行政处罚信息显示：2018年6月，安诚财险古交支公司员工侯殿龙、栗邵阳故意制造保险事故，骗取安诚财险山西分公司保险金21.5万元，构成刑事犯罪。

山西银保监局表示，安诚财险古交支公司对员工行为管理不到位，导致发生涉刑案件的行为违反了《中国保监会关于印发〈反保险欺诈指引〉的通知》《保险公司管理规定》等有关规定，被责令改正，给予警告，并处1万元罚款。

实际上，因骗取保险金而导致保险公司被罚的并非只此一例。往前追溯，员工骗保导致保险公司“被骗保又被处罚”的情况此前也时有发生。北京商报记者梳理发现，在2022年，就有9家保险公司的分支机构，因员工或代理人故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔、虚构保险合同骗取保险金等情况“吃”下罚单。

遭遇骗保，保险公司本是受害方，为何还会被罚？首都经贸大学保险系副主任李文中在接受北京商报记者采访时表示，之所以保险公司在蒙受损失的情况下还会受到监管部门的处罚，这是因为保险公司员工教育工作没有做好，内控工作做得不扎实，存在管理漏洞。

“首先，保险公司员工单独或者与外部人员勾结骗取保险公司的赔款，导致保险公司支付了不该支付的赔款，因此蒙受损失，会造成理赔数据失真，影响业务的发展，也会隐藏金融风险。其次，这种情形如果频繁发生也会损害公司与行业形象，容易诱发更多骗保行为。”李文中进一步解释。

可以看出，“内鬼”骗保，在损害保险公司效益的同时，还会提升保险公司经营成本，反向影响保险产品与服务价格，破坏市场秩序。《反保险欺诈指引》也提到，保险机构应将员工道德风险可能引发的职务欺诈作为欺诈风险管理的重要部分。

保险公司风控体系需完善

实际上，保险反欺诈一直是行业的重要课题，近年来在各部门的联合行动下，保险诈骗行为持续被打击。

根据中国银保信发布的《关于通报反欺诈情报中心工作情况的函》，2021年，行业级反欺诈情报中心推进反欺诈案件处置工作，市场生态处置模式下，累计为行业挽损达1000余万元。

近年来，银保监会也持续出台多份相关文件并对保险业内的反欺诈进行了相关规范，包括

《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》《保险行业反保险欺诈组织工作指引（试行）》等。

从各地银保监局动作来看，也在通过成立保险反欺诈组织等方式，增强风险防范意识。就在近日，青岛市成立了打击保险诈骗犯罪中心。

不过，面对金钱诱惑，即使打击手段严厉，仍有人选择以身犯险，也需要保险公司从源头抓起，完善风控体系，约束保险从业者的职业道德。

谈及保险公司的完善风控体系建设，李文中表示，首先，保险公司要加强内控制度建设，对于核保核赔等重要岗位要建立好完善的内部审核复核和监督约束机制；其次，保险公司要加强日常的员工守法合规教育与廉洁自律教育，形成良好的企业文化，提升员工职业道德与素养；最后，保险公司要不定期对理赔等重要工作进行抽查检查，及时发现问题与漏洞并加以解决。（记者陈婷婷李秀梅）

来源:北京商报

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