天津市医保局积极完善医保审核经办内部控制体系

内控新闻 2023年08月01日 11:24 672 内控网

近年来，市医保局认真贯彻落实《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，全力构建医保审核内部控制体系，持续提升医保经办服务效能，谱写医保高质量发展新篇章。

一、提高思想认识，层层压实责任

认真学习贯彻十四五规划、国家和我市政策法规关于加强内部控制相关要求，坚持依法经办，加强全员培训，学习内部控制理论基础，全面了解医保内部控制发展进程，大力培养党员干部内控思维，提升内控工作能力，不断夯实内部控制体系建设的思想基础。成立内部控制工作领导小组，聚焦中心重点工作任务，统筹推进内部控制工作，负责制定年度工作计划、抽查检查、撰写评估报告等日常工作的组织实施等；各部门设内控联络员，负责组织本部门完成日常自查、制定并落实风险防控措施等工作。经过一年多的运行，逐步将内部控制贯穿各项具体业务经办工作，初步形成了医保审核内部控制工作闭环。

二、强化制度建设，建好四梁八柱

坚持贯彻新发展理念，扎实推进医保经办服务制度机制体系建设，对医保审核全过程进行标准化规范化管理。一套制度强基础。制定《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》和13项配套措施，建立健全权责清晰、监管到位、管理规范的审核工作机制，为依法经办、依规审核提供制度保障。一组规范作支撑。对审核工作各环节工作进行全面梳理和流程再造，制定联网审核、实地核查、智能审核规则等一系列《业务经办操作规范》，确保审核经办工作依据充分、流程清晰、操作规范、全程监督，有效提升精细化管理水平。一套内部制体系抓执行。结合审核工作实际对各业务环节的高风险事项细化组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统使用控制、内部控制监督检查的具体工作流程，形成了一套规范的自查、抽查、监督检查操作流程和评分标准，有效提升医保政策规定的执行力度。

三、坚持严字当头，加强监督检查

制定内部控制监督检查工作计划，明确组织领导、日常管理、监督检查、信息系统建设四项重点工作内容，确定组织机构控制、业务运行控制、风险防控3类检查项目，明确文件依据、岗位设置职责及权限、组织决策等23项检查内容和评分标准。同时，制定内部控制抽查检查工作方案，采取翻阅资料、现场抽查检查评估、聘请具有资质的第三方服务公司等方式，每季度开展1次抽查、每年开展1次检查，对工作中出现的方法不适当、内容不准确、程序不规范等突出问题，及时采取提醒、培训、书面反馈、通报约谈等方式予以纠正，切实提升医保审核经办服务水平。

来源：市医保局

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